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Bruciore o dolore di stomaco: quale farmaco scegliere?

Distinzione e approfondimento delle categorie dei farmaci del tratto GI: inibitori pompa protonica (IPP), antiacidi e antagonisti istaminici H2; correlazione tra patologia e scelta della molecola più idonea.

Contenuti

Anatomia dello stomaco

Funzioni dello stomaco

Cause della dispepsia (o comunemente indigestione)

Farmaci gastroprotettori

Inibitori della pompa protonica (IPP)

Farmaci antiacidi

Antagonisti dei recettori istaminici H2

Lo stomaco è un organo dell’apparato digerente, lungo circa 25 cm e situato tra l’esofago e l’intestino tenue. I cibi vengono termoregolati nel percorso dell’esofago e arrivano poi allo stomaco dove sono presenti ghiandole che secernono acido cloridrico e pepsina, succhi gastrici necessari per una prima digestione. Lo stomaco può essere suddiviso in cinque distretti:

  • Il fondo, disposto superiormente a sinistra della giunzione tra esofago e stomaco (esofago-gastrica);
  • Il cardias, corrispondente alla giunzione esofago-gastrica;
  • Il corpo, che rappresenta la porzione maggiore dello stomaco, e che si trova tra il fondo e l’antro;
  • L’antro, porzione finale dello stomaco, che si estende dalla piccola curvatura sino al piloro;
  • Il piloro, che rappresenta il confine tra lo stomaco ed il duodeno.

L’intera parete gastrica è costituita da vari strati fondamentali, il più interno è la mucosa, a sua volta formata da una grande varietà di cellule: mucipare, a secrezione mucosa; parietali, che producono acido cloridrico; principali, che secernono pepsinogeno e cellule G che producono gastrina.

stomacoLo stomaco svolge numerose ed importanti funzioni:

  • Funge da “contenitore” per gli alimenti provenienti dall’esofago;
  • Determina il rimescolamento e la progressione verso il duodeno del bolo alimentare, commisto al succo gastrico;
  • Inizia la digestione delle proteine e dei carboidrati, tramite il pepsinogeno e l’acido cloridrico secreti;
  • Ha funzione di assorbimento di determinate sostanze;
  • Svolge attività di secrezione endocrina.

A tutti è capitato almeno una volta nella vita di andare incontro a un’indigestione, ovvero un insieme di sintomi che interessano la parte superiore dell’addome sotto forma di sensazione di malessere e/o fastidio, mal di stomaco, bruciore o sensazione di gonfiore. L’indigestione, che più correttamente è identificata in ambito medico con il termine dispepsia, può avere moltissime cause:

  • Mangiare troppo e/o troppo in fretta;
  • Stress;
  • Alcolici;
  • Ulcera gastrica;
  • Reflusso gastroesofageo.

Il disturbo può essere occasionale, cioè verificarsi solo una volta ogni tanto o cronico, cioè manifestarsi in modo sistematico per qualche settimana o addirittura per mesi. A seconda della patologia presa in questione, si potrà richiedere l’aiuto di una precisa categoria di farmaci del tratto GI rispetto ad un’altra.

I farmaci gastroprotettori, come si può dedurre dal loro stesso nome, hanno il compito di “proteggere” lo stomaco, in particolare la sua mucosa, dai danni che possono essere causati sia da farmaci gastrolesivi (come i FANS), sia da condizioni patologiche che favoriscono la formazione di lesioni a livello della stessa mucosa gastrica (come stress, infezioni da Helicobacter pylori, alterazioni dei fattori endogeni che regolano la produzione di acido nello stomaco e deficit di barriera mucosa).

In realtà, il termine “gastroprotettori” è piuttosto generico e comprende vari principi attivi, con diversi target e differenti meccanismi d’azione. Possiamo suddividerli in 3 categorie:

  • Inibitori della pompa protonica (IPP);
  • Antiacidi;
  • Antagonisti dei recettori istaminici H2.
stomaco

Struttura del Pantoprazolo

Gli inibitori della pompa protonica (IPP) agiscono inibendo la secrezione acida dello stomaco, ostacolando la produzione di acido cloridrico, responsabile dell’acidità. Essi sono in grado di bloccare l’enzima H+/K+ – ATPasi (pompa protonica), che è l’ultimo stadio del processo della secrezione acida, prodotta da istamina, gastrina o acetilcolina. Gli IPP vengono assunti quotidianamente dalle persone in terapia con farmaci che possono causare problematiche sulla mucosa gastrica (ad esempio l’assunzione quotidiana di cardioaspirina) oppure al bisogno, per un periodo limitato, come ad esempio dopo aver diagnosticato un’infezione da Helicobacter Pylori.  La via di somministrazione è quella orale, ma molti dei farmaci sono disponibili anche per la somministrazione endovenosa. Dall’assunzione del farmaco, l’inibizione della secrezione gastrica acida dura circa 24-48 ore e se somministrati alla dose sufficiente e per un periodo adeguato a seconda dell’indicazione terapeutica, sono in grado di inibire la produzione giornaliera di acido di oltre il 95%. Il cibo riduce l’attivazione e il conseguente assorbimento del principio attivo, per cui è fondamentale assumere gli IPP almeno un’ora prima dei pasti, preferibilmente al mattino.
Le molecole che appartengono a questa categoria sono:

  • Omeprazolo;
  • Lansoprazolo;
  • Esomeprazolo;
  • Pantoprazolo;
  • Rabeprazolo.

I principi attivi degli inibitori della pompa protonica sono facilmente riconoscibili poiché sono tutti accomunati dal suffisso “-prazolo”, essi vengono assorbiti rapidamente e sono biodisponibili già dopo 30 minuti dall’assunzione. Sono metabolizzati prevalentemente a livello epatico ed escreti per via fecale ed urinaria.

Gli antiacidi sono farmaci utilizzati per contrastare l’acidità gastrica, in caso di pirosi, ulcera, o in tutte quelle condizioni in cui il pH dei succhi gastrici si abbassa. L’antiacido è un farmaco che non agisce andando ad eliminare la causa che produce acidità, ma agisce a livello sintomatico, eliminando gli effetti prodotti dall’acidità gastrica. L’antiacido deve aumentare il pH gastrico portandolo a valori intorno a 3.5-4.5 e per non creare l’effetto chiamato “rimbalzo acido” in cui, esaurito l’effetto benefico, si ha un peggioramento secondario. In secondo luogo, deve avere una durata di almeno 3 ore. Gli antiacidi non devono essere assorbiti a livello sistemico, poiché altrimenti il loro effetto andrebbe a ripercuotersi non solamente sul pH della mucosa gastrica, ma anche sul pH ematico.

I principi attivi più utilizzati sono:

  • Il bicarbonato di sodio: è il più comune antiacido, agisce rapidamente, ma ha una breve durata d’azione. Viene di norma utilizzato come trattamento provvisorio e temporaneo e non deve essere utilizzato in maniera regolare, perché può aumentare notevolmente il sodio ematico, portando ad ipernatriemia ed ipertensione;
  • Idrato di magnesio e idrato di alluminio: hanno una durata d’azione di circa 3–4 ore. Hanno come effetto collaterale l’alterazione della motilità intestinale, causando diarrea o stipsi.

Gli antiacidi in commercio più utilizzati sono:

  • Maalox, il cui principio attivo è magnesio idrossido e alluminio ossido ed è disponibile in sciroppo e in compresse masticabili.
  • Riopan, il cui principio attivo è il magaldrato (composto monoidrato costituito da magnesio e alluminio) ed è disponibile in gel per l’assunzione orale o in compresse masticabili.

Tutti gli antiacidi devono essere somministrati circa mezz’ora dopo i pasti principali, quando, per l’appunto, comincia la produzione di acido cloridrico da parte dei succhi gastrici. Per favorirne l’efficacia, si consiglia sempre di fare un po’ di movimento dopo i pasti e di non coricarsi appena dopo aver mangiato.

stomaco Gli antagonisti dei recettori istaminici H2 vengono chiamati più comunemente H2 antagonisti e sono una categoria di farmaci gastroprotettori che agiscono bloccando la produzione di acido cloridrico indotta dall’istamina. In questo modo viene ridotta la secrezione gastrica, soprattutto notturna. Se assunti per via orale vengono rapidamente assorbiti e hanno una durata d’azione che va dalle 6 alle 12 ore. Gli H2 antagonisti sono sintetizzati dal rene e per questo motivo sono sconsigliati nei pazienti con insufficienza renale. Le indicazioni terapeutiche di questa categoria di farmaci comprende:

  • Ulcera peptica da stress;
  • Infezioni da Helicobacter Pylori;
  • Reflusso gastro-esofageo;
  • Esofagite.

I farmaci sono disponibili per via orale in compresse o sciroppo e in fiale per via endovenosa e le molecole sono tutte accomunate dal suffisso “-tidina” e sono:

  • Ranitidina;
  • Cimetidina;
  • Famotidina;
  • Nizatina.

Lo scorso settembre però, il Comitato per i medicinali per uso umano dell’EMA ha raccomandato la sospensione dell’uso di tutti i medicinali a base di ranitidina nell’Unione Europea (UE) a causa della presenza di seppur bassi livelli di un’impurezza denominata N-nitrosodimetilammina (NDMA). La NDMA, specifica l’Ema, è classificata come un probabile agente cancerogeno per l’uomo sulla base di studi condotti sugli animali. Esistono evidenze che NDMA possa formarsi a partire dalla degradazione della ranitidina stessa, con livelli crescenti osservati nel corso del periodo di conservazione. In ogni caso non è chiaro se NDMA possa anche formarsi a partire dalla ranitidina all’interno dell’organismo quando somministrata. Alla luce di queste incertezze, il CHMP ha raccomandato di sospendere in via precauzionale l’uso di questi medicinali nell’UE. Poiché sono disponibili farmaci alternativi, i pazienti possono rivolgersi al proprio farmacista e al proprio medico per avere informazioni sull’alternativa del farmaco da poter assumere.

Laureata in Farmacia e farmacia industriale presso l’Università Gabriele D’Annunzio di Chieti-Pescara. Attualmente Farmacista territoriale presso Farmacia “Cantafora” a Crotone. “Ritengo che la divulgazione scientifica sia uno dei rami principali della comunicazione. Il nostro ruolo, in qualità di professionisti, è quello di trovare una forma di dialogo accessibile e di facile comprensione che racchiuda una fascia di pubblico relativamente ampia, in modo tale da poter accendere in tutti una piccola miccia di curiosità.”