contraccezione ormonale

Utilizzo appropriato della contraccezione ormonale

La consulenza contraccettiva condivisa offre alla donne la garanzia della personalizzazione della contraccezione ormonale per ottimizzarne l’uso con la valutazione del grado di conoscenza tra i SARC ed i LARC

Contenuti

Short-Acting Reversible Contraceptives (SARC)

La componente estrogenica

Estradiolo ed estradiolo valerato

La componente progestinica

Long-Acting Reversible Contraceptives (LARC)

IUS-LNG

Impianto sottocutaneo

Come si assume il metodo

Quali avvertenze e interazioni farmacologiche segnalare

Effetti collaterali possibili

Quali rassicurazioni

Quali benefici extra-contraccettivi

La contraccezione ormonale offre oggi una scelta molto ampia con opzioni altamente efficaci e sicure che permettono la personalizzazione del metodo a seconda delle necessità della donna. I metodi vanno da quelli che richiedono una somministrazione giornaliera, settimanale o mensile, ossia i metodi reversibili short-acting (SARC) fino a quelli che non richiedono un continuo impegno nell’assunzione, efficaci da 3 a 5 anni e che vengono posizionati dal medico, i cosiddetti metodi eversibili LARC (Long Acting Reversible Contraception). Va considerato che un sistema i.u. usato per 5 anni può corrispondere all’uso di circa 1600 pillole, quasi 200 cerotti e circa 65 anelli vaginali, in aggiunta ad una sicurezza anticoncezionale molto più alta e ad una minore probabilità di mancata aderenza terapeutica con tutte le possibili conseguenze.

Short-Acting Reversible Contraceptives (SARC)

I SARC comprendono la pillola combinata (COC) o a base di solo progestinico (POP), l’anello vaginale ed il cerotto transdermico. Il meccanismo d’azione consta dell’inibizione dell’ovulazione, con effetto sulla proliferazione endometriale e sulla composizione del muco cervicale.

Tutti, ad eccezione della POP, contengono una componente estrogenica e progestinica specifica. In particolare la componente estrogenica può essere rappresentata dall’etinilestradiolo o dall’estradiolo. Quella progestinica può derivare dal progesterone naturale, dal 19-nortestosterone o dallo spironolattone.

contraccezione ormonale

La componente estrogenica

L’etinilestradiolo è stata la componente estrogenica esclusiva della COC per circa 50 anni ed è stata la più studiata per via orale, vaginale e transdermica, fino al 2009, anno d’introduzione dei preparati a base di estradiolo. Dal punto di vista farmacologico, la presenza del gruppo 17α-etinilico inibisce la catabolizzazione dell’etinilestradiolo per inibizione degli isoenzimi del citocromo P450.

A causa della variabilità interindividuale del metabolismo epatico di primo passaggio, la biodisponibilià orale può variare dal 35% al 50%. La sua somministrazione stimola la produzione di globuline epatiche, quali la Sex-Hormone-Binding Globulin (SHBG), la Thyroxine-Binding Globulin (TBG), la Corticosteroid-Binding Globulin CBG) e lipoproteine fino a 5-6 volte di più rispetto all’estradiolo, a parità di dosaggi.

Tutti i contraccettivi combinati alterano l’assetto coagulativo durante l’assunzione: l’attivazione dei markers della coagulazione sia in senso procoagulante  (fattori 1 e 2 della protrombina) che anticoagulante (d-dimero) si è dimostrata significativamente minore per l’estradiolo rispetto all’etinilestradiolo.

La somministrazione orale espone a picchi giornalieri dei livelli plasmatici di etiniliesteadiolo, che rimangono invece costanti con la somministrazione vaginale e transdermica. L’esposizione totale all’etinilestradiolo durante l’uso dell’anello vaginale è circa la metà rispetto a quella della pillola e meno di un terzo rispetto al cerotto (area sotto la curva, anello: 11.1 ngh/ml, pillola combinata: 22.5 ngh/ml, cerotto: 37.5 ng*h/ml)

Estradiolo ed estradiolo valerato

La sintesi dei contraccettivi contenenti l’estrogeno naturale estradiolo è stata ostacolata per decenni dalla difficoltà di controllare i sanguinamenti uterini. Solo alla fine del primo decennio degli anni 2000, grazie all’introduzione di progestinici dotati di potente attività sull’endometrio, come il dienogest e il nomegestrolo acetato, è stato possibile superare questa difficoltà.

La componente progestinica

I progestinici utilizzati in contraccezione ormonale sono comunemente classificati in base alla loro struttura chimica. I pregnani, come il progesterone dal quale derivano, hanno uno scheletro a 21 atomi di carbonio. I derivati dal testosterone hanno invece uno scheletro a 19 atomi di carbonio; a seconda della sostituzione su C13 si distinguono estrani, con un gruppo metilico e gonani, con un gruppo etinilico. Dalla prima alla terza generazione, la sintesi di progestinici derivati dal testosterone ha comportato una progressiva riduzione della potenza androgenica. Lo spironolattone è un progestinico con attività anti-mineralocorticoide, come il suo derivato drospirenone.

Tutti i progestinici sono accomunati dalla proprietà di legarsi al recettore del progesterone (PR), determinando la maturazione dell’endometrio precedentemente estrogenizzato. A seconda delle molecole di origine, i vari progestinici sono in grado di legarsi ad altri recettori per gli ormoni steroidei: recettori estrogenici (ER), androgenici (AR), glucocorticoidi (GR) e mineralcorticoidi (MR), modulandone l’attività biologica in senso agonista o antagonista.

Se consideriamo l’attività anti-androgenica dei vari progestinici, sfruttata nella scelta delle combinazioni per la terapia degli iperandrogenismi e della PCO, si assume come riferimento con il massimo effetto antagonista, il ciproterone acetato (CPA), seguito dal dienogest (attività 40% del CPA), dal drospirenone (attività 30% del CPA) e dal clormadinone acetato (attività 20% del CPA).

Long-Acting Reversible Contraceptives (LARC)

Tra i contraccettivi ormonali i LARC comprendono i sistemi intrauterini a rilascio di levonorgestrel (IUS-LNG) a diverso dosaggio (contenenti 13.5 mg di LNG di durata triennale, 19.5 mg di LNG di durata quinquennale e 52 mg di LNG di durata quinquennale) e l’impianto sottocutaneo (contenente 68 mg di etonogestrel (ETN), metabolita del DSG, di durata triennale.  Le iniezioni di medrossiprogesterone acetato (MAP) sono off-label in Italia ed utilizzate solo in situazioni particolari.

IUS-LNG

L’elevato trofismo endometriale del LNG rilasciato dai diversi IUS comporta concentrazioni plasmatiche di progestinico decisamente inferiori (100- 400 pg/ml vs. 1300-5500 pg/ml) rispetto a quelle che derivano dall’assunzione di pillole contenenti lo stesso progestinico. L’azione contraccettiva dello IUS-LNG si esercita principalmente attraverso l’ispessimento del muco cervicale. Meccanismi d’azione secondari sono: la decidualizzazione dell’endometrio, la ridotta motilità delle salpingi, la possibile inibizione dell’ovulazione, che si verifica solo nei primi mesi e nei dispositivi a più alto dosaggio.

contraccezione ormonaleImpianto sottocutaneo

L’impianto sottocutaneo rilascia dosi progressivamente decrescenti di ETN, da 60 a 30 mcg/die in 3 anni, durante i quali vengono mantenuti livelli plasmatici di ormone (ETN > 90 pg/ml) capaci di inibire l’ovulazione anche nelle donne obese. La consulenza contraccettiva ha il compito di fornire informazioni dettagliate sul metodo e supportare il processo decisionale della donna per una scelta coerente con le sue preferenze, rispettoso ed attento ai bisogni ed ai valori individuali.

Nella consulenza contraccettiva, valutata la presenza dei requisiti clinici, lo specialista verificherà e completerà le informazioni su:

  1. come si assume il metodo,
  2. quali avvertenze e interazioni farmacologiche segnalare,
  3. gli effetti collaterali possibili,
  4. quali rassicurazioni fornire,
  5. quali sono i possibili benefici extra-contraccettivi.
Come si assume il metodo

L’assunzione della contraccezione ormonale combinata (COC) o delle pillole con solo progestinico (POP) dal 1° giorno di mestruazioni garantisce l’efficacia immediata. Volendo iniziare l’assunzione in qualsiasi momento del ciclo, si dovrà utilizzare una contraccezione aggiuntiva per 7 giorni e solo con la pillola con estradiolo valorato + dienogest nella formulazione 26+2, per 9 giorni.

contraccezione ormonaleQuali avvertenze e interazioni farmacologiche segnalare

La prima settimana di assunzione della contraccezione inibisce l’ovulazione. Ritardi o errori nella prima settimana di ogni confezione sono a rischio di gravidanza. Il ritardo di assunzione concesso è di 12 ore. Dopo 24 ore è consigliabile assumere insieme due pillole. Vi è inoltre rischio di inefficacia in caso di vomito entro le 3 ore di assunzione di diarrea profusa dopo 4 / 6 ore dalla assunzione.

Effetti collaterali possibili

La descrizione degli effetti collaterali possibili sostiene la donna davanti alla loro comparsa ed aumenta l’aderenza al metodo. Esplicitare la possibilità di ritenzione idrica e senso di peso alle gambe, cefalea durante l’assunzione o nel periodo di pausa, di mastodinia, di nausea, raramente di vomito, variazioni del desiderio sessuale soprattutto con certe formulazioni, aiuta la donna a prendere decisioni consapevoli.

La maggior parte degli effetti collaterali della contraccezione ormonale si riduce già dal secondo ciclo risolvendosi spesso spontaneamente nell’arco di 5 mesi. Vanno sempre segnalate le modificazioni del quadro mestruale con tutti i metodi contraccettivi, in particolare con IUS-LNG e impianto sottocutaneo. Anche la POP può dare sanguinamenti occasionali, imprevedibili e l’amenorrea.

Quali rassicurazioni

Una revisione sistematica della Cochrane Library afferma che le prove disponibili non sono sufficienti a determinare l’effetto dei COC sul peso e non si evidenzia alcun effetto di rilievo. Il peso non aumenta più di 2 Kg, conseguenza di una possibile ritenzione idrica, totalmente reversibile alla sospensione del metodo. Una variazione significativa del peso è essenzialmente conseguenza delle abitudini alimentari.

La disponibilità alla consulenza nel caso di effetti collaterali importanti riduce la probabilità di sospensione del metodo, potendo indirizzare verso un immediato cambio del contraccettivo.

Quali benefici extra-contraccettivi

La conoscenza degli effetti positivi sulla salute viene molto apprezzata dalle donne e spesso rimuove miti negativi provenienti da fonti non affidabili. Soprattutto nelle donne che rimandano la scelta di una gravidanza è importante sapere che la contraccezione ormonale esercita un effetto protettivo sulla propria integrità genitale e sulla fertilità. Un’adeguata consulenza da parte degli operatori sanitari può aiutare le donne a riconoscere i benefici della pillola per la salute riproduttiva e comportare una riduzione dei contatti medici non necessari.

Ida Ferrara, laureata in Farmacia e Farmacia Industriale con tesi sperimentale sull FGF21, ha svolto attività di ricerca post lauream presso l’Università degli Studi “G. D’Annunzio” sugli inibitori NOS a struttura acetamidinica. Specializzatasi in Management Sanitario, si occupa di farmacovigilanza e compliance in qualità di farmacista territoriale. È socia ordinaria della SIAM (Società Italiana di Aerosol in Medicina) ed appassionata di divulgazione scientifica, in particolar modo nel settore del Drug Delivery System. Credo fermamente che il constante aggiornamento professionale e la conseguente divulgazione costituiscano il link interdisciplinare imprescindibile tra professionisti sanitari, con il fine ultimo di tutelare la Salute in ogni sua espressione.