revolving door

Abbattere il Revolving Door nella terapia antipsicotica

Il 75% dei pazienti in trattamento con antipsicotici abbandona la terapia in due anni (effetto Revolving Door). Evitare le gravi conseguenze della non aderenza, dalla riacutizzazione sintomatologia alla riospedalizzazione, è possibile

Contenuti

Fattori che influenzano la compliance

Il trattamento farmacologico con antipsicotici

La Risposta Soggettiva agli antipsicotici

Antipsicotici atipici, aderenza e qualità di vita

La gravità del problema compliance nei pazienti affetti da patologie psichiatriche è stata oggetto di numerosi studi i cui risultati hanno dimostrato un tasso di rifiuto del trattamento a un anno che in media si colloca intorno al 50%. Tale percentuale passa addirittura al 75% dopo due anni dall’inizio del trattamento. Questi risultati suggeriscono che la non-compliance è quasi la norma sebbene essa vari nel tempo. Vi sono cioè periodi in cui i pazienti accettano la terapia più facilmente e ciò ha notevole importanza nella loro gestione.

La mancata aderenza comporta delle conseguenze gravi per il paziente, prima fra tutte quella di un elevato tasso di ricadute. Si parla a tal proposito di effetto Revolving Door: i pazienti escono dall’ospedale dopo la stabilizzazione della malattia e trascorsa qualche settimana vi ritornano perché hanno sospeso il trattamento. Le ricadute, con relativa riospedalizzazione, oltre ad avere possibili ripercussioni a lungo termine sulla sfera intellettiva del paziente e sul rischio di evoluzione della malattia, rappresentano un costo per il sistema sanitario. I pazienti che presentano ricadute non possono reinserirsi nell’ambiente lavorativo e corrono il rischio di rimanere a carico delle proprie famiglie. Di conseguenza peggiora la qualità dei rapporti familiari, sociali e la qualità di vita del soggetto malato.

Ogni qualvolta un paziente che non aderisce al trattamento ha una riacutizzazione sintomatologica, è ragionevole ritenere che la causa sia dovuta alla non aderenza. Circa l’80% dei pazienti che ha una recidiva diventa non-aderente appena prima della ricaduta. Questo è un modello esplicativo nel quale la mancata aderenza terapeutica causa un aumento dei sintomi che successivamente portano alla ricaduta. Tuttavia la relazione è senza dubbio più complessa di quella fin qui descritta.

revolving door

Fattori che influenzano la compliance

Alla luce del modello appena descritto, sono stati individuati una serie di fattori importanti ai fini dell’aderenza al trattamento. Essi possono essere divisi in: fattori legati alla persona, fattori legati al trattamento e fattori legati alla malattia. Nel caso del paziente psichiatrico il problema può essere ancora più complesso. Molti disturbi tipici di quest’ambito possono infatti influire sulla percezione della malattia. Focalizzando l’attenzione sul trattamento farmacologico, da tempo è conosciuta l’importanza dei farmaci antipsicotici e dei loro effetti sull’aderenza dei pazienti schizofrenici. Numerosi studi hanno indagato i fattori che influenzano e predicono l’aderenza o meno ad un regime terapeutico. Nella quasi totalità quelli legati al trattamento farmacologico in generale, e a quello antipsicotico in particolare, sono stati ritenuti avere un’importanza fondamentale nella compliance.

Il trattamento farmacologico con antipsicotici

Gli obiettivi di una terapia con farmaci antipsicotici dovrebbero essere rappresentati dal miglioramento sintomatologico e della qualità di vita, unitamente a minimi effetti collaterali e positivo bilancio costo/efficacia. Sfortunatamente gli antipsicotici tipici non rispettano tutte queste caratteristiche. Tra i fattori legati ai farmaci che influenzano negativamente l’aderenza vi sono la latenza dell’effetto terapeutico, la rapida insorgenza e persistenza degli effetti collaterali, la rapida scomparsa degli stessi e la comparsa differita delle ricadute una volta che il trattamento viene interrotto. Le motivazioni per la non-compliance includono effetti collaterali problematici. Tra questi i più importanti sono gli effetti avversi nei confronti delle funzioni cognitive, delle emozioni ed i segni extrapiramidali.

Uno dei problemi fondamentali della gestione del trattamento antipsicotico è la corretta valutazione della gravità dei segni e sintomi collaterali extrapiramidali. In uno studio è stata valutata la percentuale di corretta identificazione degli effetti collaterali extrapiramidali in un gruppo di pazienti, confrontando il giudizio del clinico con quello di un gruppo di ricercatori addestrati alla diagnosi dei disturbi extrapiramidali. I clinici sono riusciti ad identificare correttamente solo il 33% delle distonie, il 59% dei parkinsonismi, il 26% delle acatisie e il 10% delle discinesie tardive.

Ciò significa che nella normale routine clinica non sono stati diagnosticati il 67% delle distonie, il 41% dei parkinsonismi e addirittura più del 70% dei casi di acatisia e di discinesia tardiva. In base a questi dati, circa il 50-60% dei casi con disturbi extrapiramidali non viene correttamente identificato e quindi non viene trattato. In un altro studio sono state descritte le ragioni del rifiuto della terapia antipsicotica per come vengono differentemente valutate dal medico rispetto al paziente. Il clinico tende ad interpretare il rifiuto come frutto di una motivazione psicotica dovuta alla malattia e solo nel 7% dei casi riconosce, come spiegazione di questa resistenza al trattamento, la comparsa di effetti collaterali. Dal punto di vista dei pazienti emerge invece che nel 35% dei casi la motivazione è attribuita alla presenza di effetti collaterali, nel 12% all’inefficacia della terapia e solo nel 30% dei casi è possibile mettere in evidenza una resistenza di origine psicotica. Questi risultati mettono in luce che le percentuali di effetti collaterali riferite dai pazienti sono molto più simili a quelle reali. Questo non deve sorprendere eccessivamente se si considera che addirittura ancora negli anni ’70, la presenza di segni extrapiramidali era considerata il principale indicatore dell’efficacia del farmaco. Nella valutazione degli effetti extrapiramidali, la comparsa del segno motorio indica già il ritardo nell’identificazione degli effetti collaterali, in quanto la manifestazione motoria è sempre preceduta da una componente soggettiva per il paziente che coinvolge la sfera cognitiva e psicologica. Anche la distonia e l’acatisia sono quasi sempre preceduti da un’ansia soggettiva.

La Risposta Soggettiva agli antipsicotici

È stato frequentemente osservato che alcuni pazienti sperimentano un cambiamento del loro sentire soggettivo dopo solo poche somministrazioni di antipsicotico. I pazienti descrivono il loro stato in diversi modi, tutti accomunati da difficoltà cognitive e comportamentali. Queste sensazioni soggettive non specifiche sono state descritte in termini di tossicità comportamentale, risposta soggettiva disforica o sensitività psicofisiologica e possono influire negativamente sull’aderenza.

Il concetto di “Risposta Soggettiva al trattamento” elaborato negli anni ’70 e la sua importanza per questi pazienti meritano adeguata attenzione. Diversi studi hanno replicato il dato di un’associazione significativa tra risposta iniziale di tipo disforico ad una dose test di tiotixene o aloperidolo, acatisia e successiva non-compliance. Tali risultati depongono per un’associazione tra risposta disforica alla terapia, acatisia e mancata aderenza.

revolving door

Risulta quindi chiara la necessità di valutare, mediante strumenti validi ed attendibili, l’atteggiamento del paziente nei confronti della terapia antipsicotica al fine di individuare eventuali fattori di rischio che potrebbero portare ad un rifiuto del trattamento. Gli strumenti usati a tal proposito sono: la Neuroleptic Dysphoria Scale (NDS), la Drug Attitude Inventory (DAI), la Rating of Medication Influences scale (ROMI) e la Subjective Well-being on Neuroleptics (SWN). La DAI e la NDS sembrano superiori alla ROMI per la valutazione degli effetti degli antipsicotici, mentre la ROMI indaga anche altri fattori non inclusi nelle altre due scale. L’uso della SWN è raccomandato dopo la remissione dell’episodio psicotico. Di recente sono state pubblicate due nuove scale per la valutazione degli aspetti soggettivi del trattamento con antipsicotici. La prima, denominata Medication Adherence Rating Scale (MARS), rappresenta una versione ampliata della DAI e sembra avere buona validità ed utilità clinica. La seconda, sviluppata in Canada, è una scala a 37 items per la valutazione degli effetti soggettivi degli antipsicotici.

Antipsicotici atipici, aderenza e qualità di vita

Gli antipsicotici atipici come clozapina, risperidone, olanzapina e quetiapina sembrano avere un’efficacia comparabile, minori effetti collaterali, migliore tollerabilità e un impatto favorevole sulla qualità di vita se comparati con gli antipsicotici convenzionali. I pazienti non aderenti trattati in precedenza con potenti antagonisti-D2 potrebbero aver esperito sintomi extrapiramidali o disforici. I nuovi antipsicotici con differenti meccanismi d’azione potrebbero dimostrarsi parimenti efficaci senza tuttavia dare disforia o effetti avversi di tipo motorio. Inoltre essi possono migliorare o almeno non inficiare alcuni aspetti delle funzioni cognitive. La monoterapia senza concomitanti farmaci anticolinergici è attualmente raccomandata. Se compaiono eventi avversi è raccomandata la riduzione della dose o il passaggio ad altro antipsicotico ma non l’aggiunta di anticolinergici. I pazienti trattati con clozapina riportano punteggi più alti nelle scale sulla spontaneità, attività, umore, valutazione di qualità di vita, aderenza al trattamento, pensiero e prontezza rispetto a pazienti in trattamento con antipsicotici convenzionali. Infine diversi studi in doppio-cieco hanno dimostrato un effetto terapeutico positivo del risperidone sui sintomi negativi della schizofrenia e sulle funzioni cognitive. Il miglioramento dei sintomi negativi e cognitivi potrebbe favorire un miglior insight e una migliore compliance. Gli antipsicotici atipici di seconda e terza generazione possono migliorare la qualità di vita del malato poiché più efficaci nel trattamento di alcuni sintomi e a ridotta comparsa di effetti collaterali. Andranno quindi sviluppati interventi strutturati al problema che uniti ad un’adeguata farmacoterapia possano consentire una gestione ottimale dell’aderenza terapeutica nei pazienti con psicosi.

Ida Ferrara, laureata in Farmacia e Farmacia Industriale con tesi sperimentale sull FGF21, ha svolto attività di ricerca post lauream presso l’Università degli Studi “G. D’Annunzio” sugli inibitori NOS a struttura acetamidinica. Specializzatasi in Management Sanitario, si occupa di farmacovigilanza e compliance in qualità di farmacista territoriale. È socia ordinaria della SIAM (Società Italiana di Aerosol in Medicina) ed appassionata di divulgazione scientifica, in particolar modo nel settore del Drug Delivery System. Credo fermamente che il constante aggiornamento professionale e la conseguente divulgazione costituiscano il link interdisciplinare imprescindibile tra professionisti sanitari, con il fine ultimo di tutelare la Salute in ogni sua espressione.